Ивайло Ваклинов: Няма да има рязък преход към диагностично-свързаните групи

Едва преди нялолко месеца здравният министър Стефан Константинов повдигна въпроса за растящата необходимост от въвеждането на диагностично-свързаните групи (ДСГ). За прилагането им се мисли от години, още след старта на здравната реформа в България. Когато бяха възприети клиничните пътеки, беше поет ангажимент те да бъдат преходен инструмент за финансиране на болниците и в един момент да се премине към диагностично-свързаните групи.

От 2012 г. тези групи ще се прилагат в болници за групиране на пациентите. По-нататък във времето те ще започнат да се ползват и като инструмент за финансиране на болничното лечение. Как точно ще се „извърви“ целият този процес, докъде сме стигнали в подготовката за въвеждането на диагностично-свързаните групи и ще трябва ли да се преструктурира болничната система. Отговор на тези въпроси потърсихме в разговор с д-р Ивайло Ваклинов, директор на Националния център по обществено здраве и анализи.

- Г-н Ваклинов, в обществото сякаш се поражда притеснение за евентуален провал в здравната система, ако има рязка промяна при преминаването от клинични пътеки към диагностично свързани групи. В тази връзка, за да се изясни как ще се осъществява прехода, от кога се планира прилагането на ДСГ като финансов инструмент и какви ще са отделните етапи от процеса по въвеждането им?

Диагностично свързаните групи са един вид класификация на пациентите. В болницата като производствена единица спецификата е такава, че имаме хиляди болнични продукти, които трудно могат да бъдат измерени. Класификацията е този механизъм, при който крайният продукт на болницата се свежда до един управляем брой групи. В случая говорим за диагностично свързани групи. Така че този продукт да бъде измерен и да могат да се осъществят нормалните процеси на отчет и на заплащане. Първото нещо, което трябва да направим, е да разполагаме с класификационна система и ние работим по нея. Да осигурим класификационна система, която да използваме и модифицираме.

Дали ще стане рязко – не мисля, че ще се получи такъв рязък преход. Напротив. Необходимият нормален механизъм, нормална система, в която да класифицираме и да можем да измерим болничния продукт – всъщност това представляват диагностично свързаните групи. Или класификацията за пациенти. Това нещо няма да се случи рязко, тъй като е правено и в годините до момента. Ние сме използвали стандартните болнични отчети, които съществуват, за да можем да групираме пациентите в подобни групи.

Паралелно с това обаче са необходими и други процеси. Не е само класифицирането на пациентите в определени групи. Трябва да стартира процесът по нормален отчет на разходите на лечебните заведения в публичната сфера. И когато свържем тези два процеса, от една страна имаме краен продукт на болницата, който е стандартизиран за всички, и на базата на другия процес – с разходите, т. нар. остойностяване (costing study), на базата на което ние ще изработим набор от относителни тегла за всяка от диагностично свързаните групи.

Като цяло, това е процесът. Това няма да стане рязко. Ние ще започнем с въвеждане на класификацията, с обработване на данните, връщане на отговори към лечебните заведения, дебат с лечебните заведения за това как функционира тази система. А колко време ще отнеме – зависи единствено от институциите и координацията между тях. Говоря за министерството, за финансиращата институция. Като цяло процесът зависи от това. В никакъв случай обаче няма да стане рязко.

- Обсъждан ли е конкретен период от време, в който да се въведе промяната?

Идеалният период, в който това може да стане, е т. нар. конвергентна фаза, в която разполагаме с разходите на лечебните заведения, започваме да ги изчисляваме и всяка година се прави т. нар. фина настройка. Този период може да бъде различен. Може да бъде две години, може да бъде една, може и пет. Зависи от това какъв начин на преход ще намерим в процеса на договаряне с лечебните заведения.

- Докъде стигнахте в изработването на националната класификация на заболяванията?

В България е направен експертен избор на точно определена класификационна система. В момента уточняваме някои текстове по споразумението, за да може много бързо да я имаме, да я представим на лечебните заведения и да започнем да групираме записите така, както е необходимо, за да дадем старт на процеса. Вчера (бел. авт. – 21 юни 2011 г.) на една конференция, организирана от Световната здравна организация и от Европейската обсерватория по здравни системи и политики се чуха и мненията, че на техническо ниво България е доста напреднала. Извървян е голям път. Това ще ни помогне в процеса на въвеждане на тази класификационна система.

Спрели сме се на доста популярна в Европа класификация поради характеристиките, които притежава, и поради факта, че тя създава сериозни предпоставки за ефективно управление на болничните продукти и отделно от това създава възможности за управление на централно ниво. Намеренията ни са по-скоро свързани с въвеждане на централизиран механизъм за отчет, което е редно да се случи в условията на свободен избор на хората. Те могат да се движат свободно на територията на цялата държава. Тогава една от формите на контрол е централизираният отчет, в който всички лечебни заведения да отчитат дейността си на едно място и след обработка на данните те да се дистрибутират към регионалните структури, заети в системата на здравеопазването.

- А какво по-точно имате предвид под „техническо ниво”?

Това означава много технически стъпки, които трябва да бъдат направени. Трябва да бъдат съобразени системите, които използваме за кодиране. Всъщност, за да се получи един стандартизиран отчет в системата на здравеопазването, се използват стандартизирани кодове. В България за диагнози се използва Международната класификация за болестите 10-а ревизия и Международната класификация за болестите 9-а ревизия – тя е клинична модификация. Тези две неща са в основата на класификационната система. За да можеш да разбереш как един пациент е получил съответната болнична услуга и попада в дадена група, са необходими тези кодове. И когато има разминавания, се налага да се правят съпоставителни таблици между различни кодиращи системи. Това е част от етапа на техническата подготовка.

Част от него е и обучението на хората в болниците да могат да извършват това кодиране, да знаят какви кодове да ползват в различните ситуации, да могат да посочат коя е водещата диагноза или коя е водещата процедура. Водещата диагноза е тази, която е породила приема в болницата, а не някоя друга, която пациентът има от около 20 години например. Същото е и с процедурата – това, което всъщност е извършено, дали има оперативна процедура, къде е извършена тя. Всичко това са технически стъпки.

През 2004 г. беше направено едно сериозно обучение. Не мога да съм точен колко кодировчици бяха обучени в болниците, но бяха между 1 200 и 1 400 човека. Това също е част от т. нар. техническа подготовка. Както и да осигурим средства на болниците да могат да дадат своя отчет. Болниците в България, които имат изградени информационни системи, за съжаление не са толкова много. Затова в рамките на един проект преди около 3 години беше предоставен стандартизиран модул на болниците, с който те да предоставят своя отчет. Всичко това е техничеса подготовка.

- Това обаче вероятно налага и изграждането на електронни пациентски досиета?

Зависи какво разбирате под електронни пациентски досиета. Ако това е записът за това какво се е случило в болницата с този пациент, ние разполагаме с него и към момента имаме такава техническа готовност да обработваме тези данни.

- По-скоро имам предвид досиетата, които направи здравната каса и в които се влиза само с електронен подпис.

Вие говорите за т. нар. досие, което обхваща различни епизоди в системата. То може да обхване ползването на услуги при общопрактикуващия лекар, правенето на лабораторни тестове, консултации в специализираната извънболнична медицинска помощ, болнични услуги. Поредица от събития за даден период от време, които се случват на даден човек, ползващ услуги. Аз говоря за друго. За болничен запис, който се отнася за ползването на конкретна услуга в рамките на определен период от време в дадена болница.

- От гледна точка изчисляване на разхода?

Първо, изчисляване на разхода, и второ, класификацията на пациента в най-удачната група, така че да можем да измерим какво всъщност е вложила болницата при предоставянето на тази услуга и съответно – какво трябва да получи. Това е набор от паспортни данни, датата на приемане, на изписване, какви диагнози са поставени в рамките на този болничен престой, какво е извършено.

- Не би ли било удачно всички тези записи за болничните приеми на всеки един пациент да се съхраняват на едно място, така че да се формира своеобразна история и тези данни да се ползват за последваща промяна на системата?

Категорично това е решението – те да бъдат на едно място. Затова споменах и централизираните отчети. Освен това, това място е важно къде ще бъде, така че да има данни за всички хора, получавали болнични услуги. Здравната каса може да получи данни само по договорите си за здравноосигурени пациенти. Категорично мястото не може да бъде там, защото един масив от данни остава извън обхват. В момента се опитваме да структурираме информационните потоци, така че всичките масиви от данни за пациенти, които са лекувани в болниците, да постъпват на едно място. И не само това, а те да станат прозрачни. Данни за това какви са нивата на прием, с какъв статус се изписват пациентите, какво е разпределението им – всичко това трябва да бъде в оперативен порядък, достъпно в системата, за да може всеки да разполага с него.

Освен това, нашата цел е да осигурим такава оперативна информация за Министерството на здравеопазването, така че решенията, които се взимат, да стъпват на сериозна и реалистична основа. На базата на това, което се случва в системата.

- Как оценявате  готовността на лечебните заведения от следващата година да прилагат диагностично свързаните групи? Макар и не като инструмент за финансиране, а като средство за групиране на пациентите.

Абсолютно като възможна. Групирането се извършва централизирано. То няма да се извършва в болниците, за да не ги натоварваме допълнително. Отчитам го като абсолютно реалистично и точно затова споменах, че в част от техническата подготовка с пари на Световната банка беше изграден един модул, който служи за отчет. Този модул стандартизирано отчита лечебното заведение в необходимия формат и оттам нататък данните се групират на централизирано ниво със специализиран софтуер. Това е предоставено на всички лечебни заведения, които са в публичната система. Това е абсолютно реално и възможно да се случи от първи януари.

- Какво е нивото на болничните информационни системи  и какви промени трябва да се направят, за да преминат успешно лечебните  заведения към прилагането на диагностично свързаните групи?

Болничните информационни системи са изцяло решение на ръководителите на болниците. Ние не можем да ги съветваме какви да бъдат, това са техни решения. Това, което ние можем да поискаме ние от тях, е само и единствено един стандартизиран отчет. А как ще бъде структурирана и организирана болничната информационна система зависи от самото лечебно заведение, от спецификата на неговата работа.

Болниците имат сериозни разлики по между си във функциите. И ако по отношение на дейността те могат да имат доста прилики, по отношение на допълнителните функции, с които са натоварени, се появяват разликите. Единствено ръководството на болницата може да прецени от какво точно има нужда и как то да бъде направено. Еднократно ли ще бъде, на различни етапи ли ще го правят – това е решение на болниците.

Като цяло, осигуреността с цялостни решения не бих могъл да кажа каква е. Със сигурност знам болници, които за съжаление са малко, но те имат цялостни решения. Повечето лечебни заведения притежават най-различни модули.

- Как и кога ще се случи остойностяването на медицинските услуги? Кой ще бъде въвлечен в процеса? Ще участват ли всички засегнати страни?

Когато говорим за остойностяване, трябва да имаме предвид, че тук става въпрос за сериозен мониторинг на разходите, които осъществяват лечебните заведения. На базата на тези разходи да се направят калкулациите. В този процес ще участват болниците, защото разходите произтичат само от самата болница. Оттам насетне е необходимо едно звено, което да наблюдава как болницата калкулира и отчита. Имаме готовност с изработена методология за остойностяване.

Съществуват два метода. Единият е да бъдат разглеждани разходите на ниво отделение, другият е на нивото на отделния пациент, преминал през болницта. Ние считаме, че по-удачната и по-устойчивата във времето методика е тази, при която разходите се следят на нивото на отделния пациент. В различните дължави става по различен начин. В Германия всички болници участват, във Франция те са представителна извадка и са определен брой лечебни заведения, които подават данни и на базата на това се правят изчисленията. При нас всички лечебни заведения подават данни за своите разходи, за да можем да калкулираме и следим какво е нивото наразходите по съответните групи и да направим т. нар. средни цени. Това е целта – да се достигне средна цена. Това е самият "case mix" подход. Ако в дадена група има 100 пациенти, при половината от тях болницата може да спечели, а при другата половина да загуби и в крайна сметка да излезе на нула.

- На базата на какви предимства избрахте тази методология?

Защото считаме, че е по-точна и ни дава по-голяма възможност. Методологията е изработвана от времето, когато се въвеждаха клиничните пътеки. Клиничните пътеки се въведоха с ангажимента, че те са преходен период към диагностично свързаните групи. Когато изработвахме методологията, ние имахме предвид, че към този момент се използват клинични пътеки, които след това ще бъдат заменени от друг механизъм. Тогава ние стигнахме до решението това да става на ниво пациент, за да знаем колко средства са изразходвани за този пациент.

Проблемът с клиничните пътеки е тяхната нехомогенност и включването на заболявания в тях, които са много различни по отношение на финансовия ресурс. Работим с приблизително 300 пътеки, а в условията на нормална класификация става въпрос за около 670 групи – двойно повече. Пациентите ще се разпределят доста по-хомогенно в една класификационна система на диагностично свързани групи.

- Какви разходи за внедряването на диагностично свързаните групи ще бъдат направени?

Една голяма част от тях вече са направени. Споменах за обучението на кодировчиците, споменах, че е направен специализиран софтуер. За кодиращите системи няма разходи – ползваме тези на Световната здравна организация.

Това, което предстои като разходи, е да закупим класификационната система.

- А цената? Тя се определя според броя на населението и други фактори, касаещи държавата. Подлежи ли на преговори?

По принцип цената не се обявява. Ние купуваме авторски продукт и другата страна има право да определя някои от правилата. Накрая, когато приключим разговорите, тя няма да бъде тайна, но в момента те държат цената да не бъде оповестявана.

- Ползвате ли помощта на чужди консултанти с опит при внедряването на диагностично-свързаните групи?

Ползвали сме нееднократно, но към момента не. Това се е случвало през 2003 г. и 2004 г. с международни консултанти по проект на USAID. След това отново са били канени консултанти от САЩ, от Португалия, Швейцария и други.

На диагностично свързаните групи като че ли се гледа с доста сериозен оптимизъм и се възприемат сякаш като панацея за системата, но това всъщност не е точно така. Мисли ли се за спомагателните инструменти, които ще подпомагат групите?

Ние сме го казвали многократно – диагностично свързаните групи не са панацея, а създават предпоставки за по-справедливо разпределение на средствата и по-голяма прозрачност в болничния сектор. Групите дават възможност да сравняваме болници, да се сравняваме с други държави, които ползват такива системи. Водещи са справедливостта и прозрачността.

Оттук нататък ще ползваме всички други мерки, които са необходими. Системата има сериозен инфраструктурен проблем. Съществуващата към момента система е била замислена преди много години, била е изградена на различни нива. Тогава достъпът не е бил свободен, а хората административно са можели да отидат в определена болница. Ако там не могат да получат решение – отиват на следващото ниво и на следващото. Тези проблеми на инфраструктурата на болничния сектор, а ако щете – и на извънболничния, имат съвсем други мерки като решение. За момента е въведена здравна карта, която има точно такава цел. Тя не е направена с цел да затвори болници, а да се оценят нуждите на пациентите и да се осигури достъпна медицинска помощ на всички нива. Диагностично свързаните групи са един елемент от цялостната промяна, която е необходима.

- С други думи, трябва да се пристъпи към преструктуриране на болничната система, така ли?

Необходим е такъв процес с оглед факта, че ресурсите в системата постоянно намаляват. Постоянно излизат данни, че специалисти излизат навън, но откакто имаме възможност да пътуваме, това са естествени процеси. С оглед на това да осигурим достъпна медицинска помощ на населението е хубаво да се помисли за концентрация на човешките и другите ресурси и да се върви към оптимизация на цялата система.